PASIENTARKIVET

Pasientarkivet befinner seg på sykehjemmet og består av pasientjournal på hver enkelt pasient. Mappen skal påføres navn og fødselsnummer. Pasientjournal er arkivert i et låsbart arkivskap hvor det kun er journalansvarlig og enkelte andre som har tilgang til disse.

I tillegg til pasientjournalene arkiveres medisinlister, epikrise og andre medisinske lister i en egen pasientjournal i medisinrommet på sykehjemmet. Fagsykepleier oppbevarer vederlagslister med vedtak og utregning på sitt kontor på sykehjemmet. Vederlagslister føres pr. pasient, personer som har matombringing og praktisk bistand.

En pasient på sykehjemmet har dermed personopplysninger fordelt tre ulike steder. En pasientjournal i pasientarkivet, en medisinjournal på medisinrommet og vederlagslister på kontoret til fagsykepleier.

Pasientjournal på pasienter innen psykisk helse befinner seg i pasientarkivet sammen med andre pasientjournaler.

ARKIVRUTINER PASIENTBEHANDLING

Det skal opprettes en pasientjournal for hver pasient. Dette gjøres av fagsykepleier og andre sykepleiere. Helse- og omsorgssjef er journalansvarlig og behandler dokumentene i pasientmappene. Den journalansvarlige skal sørge for at nødvendig informasjon om pasienten ligger i pasientmappen jf. forskrift om pasientjournal § 8. Alle dokumenter i pasientjournalen skal dateres og signeres.

Fagsykepleier har tilgang på pasientmappene for å få innsyn i delegerte vedtak. Delegerte vedtak samles i egen perm sortert etter journalnummer, samt legges i
klientarkiv på vedkommende klient.

Pasientmappene på pasienter innen psykisk helse skrives av helse og sosialkonsulent og signeres av denne samt helse- og omsorgssjef.

ELEKTRONISK REGISTRERING

Sykepleierne legger inn daglig behandling og pleie av pasienten i fagsystemet Gerica. Hver sykepleier har fått tildelt sitt ansvarsområde for arkivregistrering og går inn i Gerica en gang i måneden og forsikrer seg om at alle opplysninger om behandling og pleie av den enkelte pasienten stemmer med den pleie og behandling pasienten faktisk får.

Epikriser sendes til og lagres i Gerica.

INNSYN

Pasienten eller brukeren har rett til informasjon og innsyn i behandlingsrettede helseregistre etter pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1, helsepersonelloven § 41 og personopplysningsloven §§ 18 flg. Dette omfatter også innsyn i hvem som har hatt tilgang til eller har fått utlevert helseopplysninger som er knyttet til pasientens eller brukerens navn eller fødselsnummer.

BORTSETTING

Journalene skal oppbevares til det av hensyn til helsehjelpens karakter ikke lenger antas å bli bruk for dem. Hvis ikke journalopplysningene deretter skal bevares i henhold til arkivloven eller annen lovgivning, skal de slettes, jf. personopplysningsloven § 28. Avlevering eller deponering bør ikke skje før det er gått minst 10 år etter siste innføring i journalen.

Etter 10 år leveres pasientmappene til kommunehuset for bevaring i bortsettingsarkivet eller for avlevering til et arkivdepot. Før mappene avleveres skal fagsykepleier gjennomgå mappene for å fjerne binderser, stifter, kopier, plastmapper og post-it lapper. For å skille de ulike journalpostene i pasientmappen brukes et A4 ark til å brettes rundt papirene i journalposten. Overføring av gamle mapper til bortsettingsarkiv journalføres i egen rapport på kommunehuset. Pasientjournalene skal legges i godkjente arkivbokser sortert alfabetisk på etternavn. Se egne rutiner for borsetting i arkivplanen. Det skal følge med en avleveringsliste, dvs. et dokument som lister opp alle arkivstykkene/arkivboksene som journalansvarlig leverer fra sykehjemmet.

Arkivtjenesten (sentraladministrasjonen) tar imot ordnet og listeført pasientarkiv og oppbevarer dette fram til det overføres videre til arkivdepot (hos Interkommunalt Arkiv i Rogaland) etter 25-30 år jfr. arkivforskrifta §5-2. Se egne instrukser for avlevering til arkivdepot i arkivplanen.